01휴먼에러의  이해 

 휴먼에러란? 

   (직접원인)불안전한 행동  --> (인적원인)사람  --> 사고  현상 

   허용범위를 벗어난  일련의  행동(불안전행동)의  규정 

   시스템의  성능, 안전  또는  효율을  저하시키거나 감소시킬  잠재력을  갖고  있는 

부적절하거나 원치  않는  인간의  결정이나  행동 

   어떤  허용범위를 벗어난  일련의  인간동작  중의  하나로  정의 

   인간  실수, 착오의  메커니즘, 위치의  착오나  순서의  착오, 패턴의  착오, 형의  착오, 잘못의  기억  등으로  휴먼에러  발생    휴먼에러에 대한  잘못된  정의 

- (오류  1) 휴먼  에러는  대개  작업자의  부주의에  의해  발생한다. : 적절한  관리에  의해  예방 

- (오류  2) 에러는  우연히  발생하고, 그것들은 예견될  수  없는  경우가  대부분이다. : 예방  가능한  원인들로  구성되어 예견  가능 

- (오류  3) 정의에  의하면  모든  에러는  나쁘다. : 결과가  발생하기  전에  대부분의 에러는  복구 

   휴먼에러의 또  다른  정의 

- 예측하지  못한  결과에  대한  경험이고, 값  비싼  교훈 

- 안전, 품질, 생산과  관련한  잠재적  결과를  가진  최적조건이 아닌  결정  또는  행위

 휴먼에러의 분류 

   3가지  분류 

- 에러를  일으키는  것이  무엇이냐  하는  원인으로부터의 분류(피로  등) 

- 에러의  발생결과가  무엇이냐 하는  결과로부터의  분류(지식기반,숙련기반 등) 

- 에러가  발생하는  시스템  개발단계(설계, 생산,시험, 가동  등)로부터의  분류 

   스웨인과  구트만은  개별적인 행동결과  분류 

- 생략  에러, 실행  에러, 과잉행동  에러, 순서  에러, 시간  에러  에러 

   휴먼에러의 발생이유 

- 정보를  입수한  후에  대뇌에서  의사결정과정에서  지각적인  요인이  가장  먼저이고, 다음이  사고, 즉  생각, 마지막이 판단 

- 과정  후에  행동으로  옮겨지는  의사결정 과정에서  에러  발생 

   인지확인  에러 

- 외계정보를 받아  대뇌  감각  중추에서  인지되기까지의 과정에서  일어나는  에러 

   판단기억  에러 

- 인지한  상황을  판단하여  적응상태로 의사  결정하여서 운동  중추로부터 처리되는  행동 

   동작(조작) 에러 

- 운동중추로부터 의사결정상태의 동작이  지령되었으나 도중에  조작을  잘못하거나 절차를  생략하는  에러

02 휴먼에러의  분류와  예방법 

 사업장의  휴먼에러  예방법 

   휴먼에러  예방법 

- 인간행동에 내제되어  재해를  일으키는  휴먼에러  요인과  작업특성, 시설환경이 복합되어  사고  발생 

   작업의  에러방지 

- 모든  작업은  요령에  따라서  순서를  정하고, 그  순서에  따라  실시하도록 사전  지도 

- 지시, 명령이나  보고, 연락  등을  정확히  행하고, 작업  전에  반드시  재확인 

- 판단된  잘못이나  오조작이  생기지  않도록  각  공정의  확인이나  체크(협력회사 포함)를  확실히  함 

   시설환경에 의한  에러방지 

- 기기, 밸브  등의  배치나  표시·표식류로  오인이나  오조작이 생기지  않도록  고려 

- 통신설비나 조명설비  연휴·정전 시  작업에도  지장을  주지  않도록  연구 

   오조작  등의  휴먼  에러  예방 

- 운전보수  이상조치  등  장치나  설비에  관계되는  모든  작업을  표준화하고, 그  작업표준에 따라서  작업을  실시 

- 작업표준을 준수하고  순서대로  작업을  실행시키기 위해서는  활용하기  쉽도록  이해시키는  노력이  더  중요 

   응급조치  에러방지  대책 

- 지휘와  명령을  정확히  행하여  장치의  정지, 조치나  방재활동, 피난, 관계자  이외  출입금지조치 등의  원활한  대응 - 장치의  정지  조치가  확실히  행해지도록 긴급조치  순서나  조작밸브 등의  식별, 인터록  등  고안

 사업장의  휴먼에러  예방법 

   교육훈련  대책 

- 지식이나  기능을  계획적으로 체득시키는  훈련  시스템을 만들어  조기에  운전원의  능력을  향상 

- 위험에  대한  감수성이나  예지  능력을  높이는  수단을  강구, 예상되는  훈련을  반복  행하여  긴급  시  등에  발생할 에러를  방지 

   의식  캠페인 

- 공장  전체의  명확한  안전방침 

- 사업주나  관리자가  솔선해서 준수 

- 전  사원이  안전담당자가 되어  의식  계몽활동을  전개